“张医生，您又来了！”3月中旬的一天，重庆市巫山县抱龙镇中心卫生院家庭医生张邦宜背着随访包，走进新合村村民李大姐家。量血压、问服药、看记录本……一套流程熟练而自然。“130/80，稳住了！”张邦宜笑着在本子上记下数据。

  李大姐患有高血压多年，以前血压常在160/100mmHg左右波动。张邦宜在一次入户随访中发现，李大姐因担心药物副作用，常常自行减量。经过耐心解释用药原理，并结合饮食运动指导，张邦宜帮她调整了治疗方案。如今，李大姐每天按时吃药，少吃咸菜，血压稳定控制。

  这一幕，是抱龙镇中心卫生院推行家庭医生“分片包干、责任到人”网格化服务的日常剪影。

  抱龙镇地处巫山县南部，山高路陡、村落分散，最远的村开车需要一个多小时。过去，辖区高血压、糖尿病等慢性病患者虽然签约了家庭医生，但受限于人力不足、交通不便，随访服务常常“签而不约、约而难履”，部分患者自行停药、血压血糖失控的情况时有发生。“群众住得散、山路不好走，过去一个医生管全镇，根本跑不过来。”抱龙镇中心卫生院分管公共卫生的副院长韩庆华说。

  为解决这一难题，该院从2024年起探索“分片包干、责任到人”的网格化服务模式。按照这一原则，全院将辖区17个行政村划分为7个责任片区，组建7支家庭医生团队，每支团队负责2至3个村，明确服务范围、服务对象和服务标准。团队成员包括全科医生、护士、公卫人员和村医，实行“团队包村、成员包户”的网格化管理。“每个村、每个慢病患者都有对应的责任医生，谁的服务没跟上，一目了然。”韩庆华说。

  2025年，该院累计完成高血压患者随访9964人次、糖尿病患者随访3196人次，入户率达90%以上。为确保服务真实有效，该院建立了电话抽查质控机制，随机抽取已随访对象进行真实性核查，2025年随访真实性核查通过率达100%。

  在“分片包干”的基础上，抱龙镇中心卫生院还构建起“入户管护—送药上门—住院闭环”的服务链条。家医团队对签约慢病患者进行分类管理，对控制不达标、依从性差的患者增加随访频次，2025年共开展入户健康干预10次，帮助4149名患者优化了治疗方案。依托医保“两病”按人头付费政策，该院对签约患者实行免费送药上门，2025年累计送药12轮次，覆盖患者2212人，为群众节约交通及误工费用约10余万元。“以前取药要坐车到镇上，来回大半天，现在药送到家门口。”一位村民说。对需要住院的签约患者，家医团队还提供陪检、心理疏导等“亲情式”服务，出院后继续跟踪随访，2025年累计服务733人次，患者满意度提升至95%，形成了“住院治疗—出院管理—长期跟踪”的服务闭环。

  抱龙镇的探索是巫山县推进家庭医生签约服务的一个缩影。2025年，全县家庭医生团队由147支调整为184支，实现村社全覆盖，累计签约人数达27万余人，重点人群签约率达85%。在此基础上，巫山县积极推广“愉快政—家医有约”智慧平台，实现电子签约、随访管理，让服务更规范高效；同时针对高血压、糖尿病、高血脂患者推进“多病共管”，提供预防、诊疗、康复、生活方式指导等一体化服务。下一步，巫山县将持续做实做优家庭医生签约服务，全力守护全县人民身体健康。