“张奶奶，最近还经常头晕吗？上次给您开的药有按时吃吗？”近日，沙坪坝区井口社区卫生服务中心家庭医生杜小静一边为辖区居民测量血压，一边询问老人的身体状况。

  近年来，沙坪坝区井口社区卫生服务中心以紧密型医共体利益共享机制为核心，以家庭医生签约服务为主线，以高血压、糖尿病等慢性病患者健康管理为突破口，将国家免费基本公共卫生服务与基本医疗深度融合、相互促进，实现“医中有防”“防中有医”的有机融合，形成一条预防、医疗、慢病管理为一体的服务链条。

家庭医生开展服务。

  “郭大爷，我先去下一家了，下周再来您家，有问题随时联系我们。”“小王，我们下次见！”这是社区居民郭大爷和井口社区卫生服务中心全科医生王光芳的日常健康约定。对郭大爷来说，约定虽小，却很暖心。

  三年前，郭大爷在社区卫生服务中心就诊后确诊高血压、糖尿病，社区家庭医生得知情况后，将其列为“健康网格”重点服务对象，定期开展上门送医和家庭药箱服务。

  “中心一直重视医防融合建设，组建了以‘全科医生+中医师+社区护士+上级专家+社区专干’为主体的7个红岩家医服务团队开展工作，通过入户走访、健康义诊、健康宣教等多元化的方式，精准了解每一位居民的健康状况与实际需求，实现预防、发现、治疗、随访的全链条服务。”井口社区卫生服务中心副主任刘莉说。

  对于社区居民而言，家庭医生签约不仅仅是一次简单的就医体验，更是一场持续性服务的开启。今年签约家庭医生后，家住松堡社区的苏阿姨开始定期接受随访。医生通过电话、短信或线上平台，提醒她按时服药、测量血糖，询问她的饮食和运动执行情况，并根据反馈的信息给予及时的指导和建议。

  “平时血糖检测没啥问题，但一次定期随访后，家庭医生发现了我的血糖节律问题，帮我预约了唐医生的门诊。医生及时调整了治疗方案，现在血糖也稳定了。”苏阿姨说，签约家庭医生后，平时就连如何吃饭、如何运动、如何吃药甚至具体到饭前还是饭后、要不要嚼碎，都得到全方位指导。

  据悉，除了常规的义诊和健康宣教活动，家庭医生团队还结合季节转换和时令节气的变化特点，为居民们普及中医健康养生知识，从中医养生理念的传授，到合理膳食的搭配建议，再到适量运动的科学指导，全方位提高居民的自我保健意识与能力。目前，井口社区卫生服务中心共签约家庭医生服务27200人,开展免费义诊活动240余次，开设健康讲堂31次，进一步增强了群众的健康意识和防治意识。

开展健康宣教。

  把治病和防病结合起来，让医疗和预防相互渗透，是医防融合的初衷之一。在慢病共存的基础上提高早筛早防，井口社区卫生服务中心探索统筹“三高+五病”的病种融合。刘莉介绍：“中心立足社区居民疾病谱，扩大慢病管理病种，在‘三高’基础上，增加了慢阻肺、房颤、肿瘤、骨质疏松、脂肪肝等发病率高、危害大的五种慢病，严格对照疾病防治指南和诊疗规范落实管理路径，规范开展疾病筛查、诊断、治疗、康复。”

  “近期没有食欲，当时只是想着开几服药吃，医生在仔细询问我平时身体状况后，安排我做了腹部彩超。”社区居民王大妈说，通过这次筛查自己被查出肿瘤，幸好是良性的，而且做到了及早治疗，避免了更坏的结果。

  为积极探索融合路径，更好将疾病预防的关口前移。该中心使用智慧化慢病健康管理中心系统，实现His系统和公卫系统的无缝对接，通过大数据监测和智慧化管理形成“医+药+检”的区域医疗服务闭环模式，团队医生在日常诊疗过程中就能完成建立健康档案和慢性病管理工作，提高了慢病防治诊疗效率。

开展义诊。

  为提升基层医疗机构医疗服务能力，近年来，依托医联体优质资源，上级医院的慢病专家定期前往该中心坐诊、带教，为中心全科医生的能力提升搭建了更广阔的平台，实现基层从依靠“输血”向“造血”转变。

  目前，中心正在积极推进高血压、糖尿病、心血管疾病的早防早治管理。“越来越多潜在的患病人群在每年65岁及以上老年人免费体检中被筛查出来。”刘莉说道，近年来基层全科医生诊断能力、医防并重的意识不断提升，中心各科室的医生在接诊时，都会注意甄别，对慢病高危人群格外关注，必要时建议做进一步筛查诊断。

  据介绍，从2022年推行慢病一体化管理门诊开始，井口社区卫生服务中心全科医疗科诊疗量增长8.3%、门特人数增长12.3%、高血压规范管理率提升了3%、糖尿病规范管理率也提高了3.6%。

  谈及未来发展，杨晓表示，下一步，中心将持续推动家庭医生签约工作，进一步发展特色科室建设，加强医防融合，加快“以治病为中心”向“以健康为中心”转变，积极打造“医防融合”新型服务模式，让中心真正成为群众的“贴心人”。（苟依哲）